Kalp Kapak Hastalıkları

Kalbimizde, ikisi kalbin sol tarafında, ikisi de sağ tarafında olmak üzere toplam 4 kapak bulunur.Sol karıncık (ventrikül) ile kulakçık (atriyum) arasında mitral kapak,sol karıncık ile aort damarı arasında aort kapak,sağ karıncık ile kulakçık arasında triküspid kapak,sağ karıncık ile akciğer damarı(pulmoner arter)arasında ise pulmoner kapak yer alır. Mitral kapak 2, diğer kapaklar ise 3 yaprakçıktan oluşur. Kapaklar kanın ileri doğru gidişine açılarak izin verip geri gelmesine kapanarak engel olurlar.

Bazı hastalıklarda kalp kapakları daralarak kanın ileri gidişine engel olurlar (kapak darlıkları) veya kapanması gereken yerde tam kapanmayarak kanın bir kısmının geri gelmesine neden olurlar (kapak yetmezliği). İşte bu durumlar, kapak hastalıkları adı altında toplanır.

Kalbin içinde 4 kapak olduğuna göre bunların her birine ait darlık ve yetmezlikler olabilir:

• Mitral darlığı

• Mitral yetmezliği

• Aort darlığı

• Aort yetmezliği

• Triküspit darlığı

• Triküspit yetmezliği

• Pulmoner darlık

• Pulmoner yetmezlik

Bazen aynı kapakta hem darlık, hem de yetmezlik bir arada olabilir: mitral darlığı+yetmezliği gibi. Ancak bu durumda ya darlık, ya da yetmezlik ön plandadır.

Kapak hastalıkları nedenleri

1. Doğumsal (konjenital) kapak hastalıkları: Bu durum sıklıkla aort veya pulmoner kapağı etkiler. Doğumsal olarak bu kapaklarda yapısal bozukluk vardır (şekli bozuktur, dardır veya 3 yaprakçık yerine 2 yaprakçıktan oluşmuştur). Sık görülen aort kapağın 3 yaprakçık yerine 2 yaprakçıktan (biküspit) oluşmasıdır. Bunun sonucu olarak aort kapağı ne yeterli açılabilir (darlık) ne de yeterli kapanabilir (yetmezlik).

2. Sonradan gelişen kapak hastalıkları: Bir takım hastalıklar normal olan kapaklarda hasar oluşturarak yapısal bozukluklara ve bunun sonucu olarak da darlık ve/veya yetmezliğe neden olurlar:

• Akut eklem romatizması: Çocuk yaşlarda geçirilen (hasta çoğunlukla hatırlamaz) akut eklem romatizmasının kalp kapaklarını da (bazen kalp zarını ve kasını da tutabilir) etkilemesi ile oluşur. Bu hastalık hassas kişilerde çoğunlukla A grubu beta hemolitik streptokok denilen bir bakterinin oluşturduğu boğaz infeksiyonunu takiben  eklemlerde iltihap (ağrı, şişlik, kızarıklık vs) ile karakterizedir. Hastaların bir kısmında kalp de etkilenir (ancak kalbin etkilendiği durumlarda kapak ile ilgili şikayetler 20-40’lı yaşlarda ortaya çıkar). Romatizmal kapak hastalığından çoğunlukla birden fazla kapak hastalanır (En çok mitral kapak ve ardından mitral+aort kapağı). Buna romatizmal kalp hastalığı veya romatizmal kapak hastalığı denir. Romatizmal kalp hastalığı toplum bilincinin ve sağlık düzeyinin yüksek olduğu gelişmiş ülkelerde nadir görülürken, diğer ülkelerde hala ciddi bir sağlık problemidir. Ülkemizde de kapak hastalıklarının önemli bir nedenidir.

• Endokardit: Kalbin iç zarının iltihaplanmasıdır. Cerrahi müdahaleler, diş çekimleri, damardan uyuşturucu kullanımı vs gibi durumlarda kana karışan bakterilerin kapaklara hasar vermesi ile oluşur. Önceden kapak hastalığı olanlarda endokardit gelişme olasılığı daha yüksektir. Onun için kapak hastalığı olanlara bu gibi cerrahi müdahaleler öncesinde koruyucu antibiyotik verilir.

• Mitral valv prolapsusu (MVP): mitral yetmezliğinin özellikle gelişmiş ülkelerde önemli bir nedenidir.

Kapak hastalıklarına neden olan diğer nedenler: koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalp krizi, bağ dokusu hastalıkları, travmalar (göğüs bölgesine gelen künt darbeler), kardiyomiyopati, kapak üstünde bulunan aort anevrizması, ilerleyen yaşla kapaklarda kalsiyum birikmesi (kalsifikasyon)

Kalp hastalıklarında şikayetler

Kapaklarda darlık veya yetmezlik tek başına olabileceği gibi aynı kapakta hem darlık, hem de yetmezlik birlikte bulunabilir. Fakat bu son durumda, ya darlık ya da yetmezliğin biri daha ön plandadır. Şikayetler ve tedaviler kapaktan kapağa değişiklik gösterdiği için her bir kapağı ayrı ayrı incelemek daha doğrudur. Kapak hastalığı (ister darlık, ister yetmezlik) başlangıç safhasında iken, yani oluşturduğu darlık veya yetmezliğin önemli olmadığı durumlarda, hiç bir şikayete neden olmazlar. Bu safhada muayene veya bazı laboratuvar tetkikleri ile tanınabilirler. Yine bu aşamada her hangi bir tedaviye de gerek göstermeyebilir.

Bütün kapak hastalıkları, ister darlık ister yetmezlik zamanla artmaya eğilimlidir. Yani darlık veya yetmezlik aylar ve yıllar geçtikçe artar, dolayısıyla günün birinde ciddi problem ve şikayetlere neden olabilir. Ancak bazen olayın ilerleme hızı oldukça yavaş olabilir ve hasta yaşadığı sürece şikayet oluşturmayabilir, dolayısı ile tedavi gerekmeyebilir.

Kapak hastalığı şikayet oluşturacak kadar önemli hale geldiğinde, bazı şikayetlerin, hepsinde ortak olduğunu görebiliriz: halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı (önceleri yoğun eforla gelir. Ancak olay ilerledikçe hafif eforlarla ve hatta istirahatte de olmaya başlar).

Kapak hastalıklarında tedavide ortak özellikler

Antibiyotik koruması: Romatizmal kalp hastalığı sonucu gelişen kapak hastalıklarında hangi kapak olursa olsun ve problemin ne kadar önemli olduğuna bakılmaksızın, unutulmaması gereken en önemli şey; cerrahi girişimler, doğum, diş çekimi vs gibi kanlı işlemlerde işlem öncesinde antibiyotik verilerek koruma sağlanmasıdır. Antibiyotik koruması yapılmazsa bu gibi müdahalelerde kana mikrop (bakteri) karışabilir ve hasta kapaklar üzerine yerleşip üreyerek kapakların daha çok hasar görmesine ve inatçı infeksiyona neden olabilir (endokardit). Bundan dolayı hastanın bu cerrahi işlemi yapacak doktoruna, kendisinde kapak hastalığı olduğunu söylemesi çoğunlukla yeterli olacaktır. Bu durumda gerekirse, doktoru hastayı izleyen kardiyologdan yapılacak işlemler için bilgi alacaktır.

Romatizmal kapak hastalıklarında doğal seyir; kapaktaki problemin sürekli ilerleme göstermesidir. Yani darlıklarda darlık zamanla artar, yetmezliklerde de yetmezlik zamanla artar. Uygulanan tedaviler bu süreci yavaşlatabilir ama durduramazlar.

Kapak hastalıkları, hafif veya orta dereceli olduğunda ilaç tedavisi çoğunlukla yeterli olabilir. Her kapağa göre değişmekle birlikte olay ilerleyip belli kriterlere sahip olunca, müdahale etmek (balon ile darlıkların açılması ve cerrahi girişim) gerekebilir.

Hastalığın (kapak darlığının ve/veya yetmezliğin)  ilerleme hızı hastadan hastaya değişiklik gösterir. Bazı hastalarda kapak problemi hafiftir ve hayatı boyunca ilaç kullanımı dışında müdahale etmek gerekmeyebilir, hatta yalnızca izlenmesi önerilebilir, ilaç kullanılması bile gerekmeyebilir. Ancak müdahale etmek gerektiği zaman, hastanın bundan kaçınması hastalığın daha da ilerlemesine, hayatı tehdit edebilecek olumsuz yan etkilerin ortaya çıkmasına ve daha da önemlisi kalbin hasar görmesine ve ileride hasta müdahaleyi istese de bundan yarar görememesine neden olabilir.

MİTRAL DARLIĞI
Mitral kapak sol atrium ile sol ventrikül arasında bulunur, 2 yaprakçıktan oluşur.Akciğerlerde oksijen ile dolan kan,akciğer toplar damarları ile sol atriuma gelir ve buradan mitral kapaktan geçerek sol ventriküle boşalır. Ardından sol ventrikül kasılarak içindeki kanı vücuda dağıtmak üzere aort damarına atar. Bu esnada mitral kapak kanın tekrar sol atriuma gitmesini önlemek için kapanır ve aort kapağı açılır .Normalde mitral kapak alanı 4-6 cm2’dir. Kapakta darlık oluşursa (aşağıda belirtilen bazı durumlarda) kapak alanı daralır ve kanın sol atriumdan, sol ventriküle boşalmasını güçleştirir.

Nedenleri

Mitral darlığı (MD) hemen daima romatizmal kalp hastalığı sonucu olur. Bu hastalık kapakların yapısını bozar ve kapak uçlarında şekil bozukluğu, sertleşme, kireçlenme (kalsifikasyon) ve yapışıklıklar oluşarak kapakların tam açılamamasına neden olur. Çok nadiren doğumsal (konjenital) olabilir.

Şikayetler

Halsizlik, çabuk yorulma: Kapak 2.5 cm2’nin altına inmedikçe pek şikayet olmaz. 2.5 cm2 altında ise şikayetler ortaya çıkar: İlk şikayetler halsizlik ve çabuk yorulmadır.

Nefes darlığı: Sol atriumdan sol ventriküle (kapak darlığından dolayı) tam boşalamayan kan geriye doğru akciğerlere doğru göllenir ve bu da nefes darlığına neden olur. Nefes darlığı, darlığın hafif olduğu durumlarda kuvvetli efor ile ortaya çıkarken, darlık ilerledikçe daha hafif eforla bile oluşur. Kapak alanının 1.5 cm2’nin altına inmesi, ciddi MD olarak bilinir. Bu durumda hastada istirahatte dahi nefes darlığı olabilir ve hareketleri  ileri derecede kısıtlanır. Darlık ilerledikçe gece uykudan nefes darlığı ile uyanır . İleri aşamada otururken bile nefes darlığı vardır ve hasta sırt üstü yatamaz. Son aşama ise akciğer ödemidir.

Atrial fibrilasyon: Ciddi sonuçları olabilen bir ritim bozukluğudur. Basınç altında genişleyen sol atriyum, atrial fibrilasyon gelişimine zemin hazırlar. Atrial fibrilasyon hastanın şikayetlerinin birden ağırlaşmasına (özellikle nefes darlığı) ve çarpıntıya neden olur. Ayrıca kalp içinde pıhtı oluşumuna zemin hazırlayabilir. Oluşan pıhtı yerinden koparak çeşitli organların (özellikle beyin) damarını tıkayıp ciddi problemlere neden olabilir (tromboemboli).

Sağ kalp yetmezliği: İleri ve tedavisiz kalmış hastalarda, kalbin sağ tarafında basınç artması ile sağ ventrikül büyüyerek kasılma gücünü kaybedebilir ve kan geriye doğru göllenerek ayaklarda ödem, karaciğer büyüklüğü ve ileri safhada ise karında sıvı birikmesi olabilir.

Daha az sıklıkta ağızdan kan gelmesi, ses kısıklığı da görülebilir.

Tanı

Mitral darlığında kalp sesleri tipik özellikler gösterir. Dolayısı ile kalp seslerini dinleyerek bir çok durumda tanı konabilir. Fakat bazen kalp sesleri ipucu vermez. Böyle durumlarda ve tanıyı kesinleştirmek için ekokardiyografi (eko) çok değerlidir. Eko ile kapağın hareketleri, alanı, pıhtı olup olmadığı, kalp boşluklarının büyüklükleri ayrıntılı olarak incelebilir. Tanıya yardımcı olarak ve ritim bozukluğu açısından EKG, akciğer alanları açısından da akciğer grafisi, istenecek tetkikler arasındadır.

Tedavi

MD’ında, , kapak alanı 2.5 cm2′ nin altına inmediği sürece bir şikayet oluşmaz. Bu aşamada yalnız antibiyotik koruması yapılır. Kapak alanı daha da daraldığı zaman oluşan nefes darlığını gidermek veya azaltmak için tuz kısıtlaması ve idrar sökücü ilaçlar kullanılır.

Alan 1.5 cm2′ nin altına indiği zaman ilaç dışında müdahale etmek gerekir. Bu amaçla 2 yöntem uygulanır:

Mitral balon valvüloplasti (MBV): Hasta öncelikle bu yönteme uygunluğu yönünden değerlendirilir. Kapağın fiziksel özellikleri uygunsa ve sol atriumda pıhtı yoksa yapılabilir. Bu yöntemde ameliyata gerek olmaksızın kasık damarından girilip özel bir balon kullanılarak kapak  genişletilir. Bunun için hastanın bir kaç gün hastanede yatması yeterli olur.

Cerrahi: Kapak MBV’ye uygun değilse ameliyat gerekir. Bu yöntemde kapak çok deforme değilse yapışıklıkları açılarak genişletilmeye çalışılır (valvuloplasti). Ancak yapısı çok bozulmuşsa değiştirilerek yerine suni kapak (protez) konulur.

Atrial fibrilasyon gelişen hastalarda pıhtı gelişimini önlemek için kan sulandırıcı ilaç (coumadin -warfarin-) verilir.

 

MİTRAL YETERSİZLİĞİ

Normalde sol ventrikül kasıldığı zaman mitral kapak kapanır ve kan sol ventrikülden aortaya atılır. Mitral yetmezliğinde ise sol ventrikül kasıldığında kan aortaya atılırken bir kısım kan da mitral kapaktan sol atriyuma geri kaçar .Bu normal insanlarda minimal düzeydedir.

Mitral yetmezliği (MY), kapakta herhangi bir nedenle oluşan hasar sonucu,mitral kapağın tam kapanamaması ve bunu sonucunda sol ventrikülden sol atriyuma kanın geri kaçmasıdır Buradaki problem; sol ventrikülün, kendine sol atriumdan gelen kanın tamamını aortaya atması gerekirken, kanın bir kısmının aorta yerine sol atriuma tekrar gitmesi ve böylece sol ventrikülün işinin (yükünün) artmasıdır. Klinik tablonun oluşturacağı şikayet ve tedavi şekilleri tamamen geri kaçan kanın ne kadar olduğuna bağlıdır. Geri kaçışın miktarına göre MY derecelendirilir (birinci, ikinci, üçüncü derece gibi. Artan dereceler MY’nin daha önemli olduğunu gösterir.).Bu derecelendirme işlemi Eko ile yapılır.

Nedenleri

Romatizmal kalp hastalığı: romatizmal kalp hastalığının tek başına MY oluşturması nadirdir. Daha çok mitral darlığı da çeşitli derecelerde beraber bulunur.

Mitral valv prolapsusu: özellikle gelişmiş ülkelerde sık nedenlerden biridir.

Sol ventrikülü genişleten durumlar: mitral kapak kenarları sol ventrikül ve sol atrium arasındadır. Sol ventrikülün büyümesi kapağın çevresini de genişletir, böylece kapak dokusunda bir problem olmamasına rağmen kapağın bağlı bulunduğu çember genişlediği için kapaklar kapandığı zaman uç uca gelemez ve MY oluşur. Sol kalp yetmezliği yapan her neden, bundan dolayı MY’ne de neden olabilir: hipertansiyon, kalp krizi, kalp damar hastalığı, aort yetmezliği, aort darlığı, kardiyomiyopati

Doğumsal (konjenital): doğumsal olarak mitral kapakta veya bağlı olduğu yapılarda yapısal bozukluk veya eksiklik olabilir.

Kapak yırtılması veya kapağı tutan bağların (korda) kopması: Göğüse gelen künt darbeler, kalp krizi, endokardit.

Mitral kapağın bağlı olduğu çemberin kireçlenmesi (mitral anulus kalsifikasyonu): yaşlılarda sık görülür ve görülme sıklığı yaşla artar. Ancak ciddi MY oluşturması nadirdir.

Şikayetler

Hafif ve orta MY’inde şikayet pek olmaz. Ancak, ileri MY’da sol ventrikül normalden daha fazla çalışması gerekeceği için zamanla yorulur ve daha sonra sol kalp yetmezliği oluşur. Şikayetler de bununla ilgili olarak ortaya çıkar. İlk şikayet çabuk yorulma ve çarpıntı hissidir. Zamanla yorgunluk artar ve nefes darlığı ortaya çıkar. Nefes darlığı başlangıçta yoğun eforla gelirken sol ventrikül yetmezliği arttıkça gece uykudan uyandırır ve ileride istirahatte bile olmaya başlar.

İleri MY’de sol atriyum da büyüyebilir ve bu da atrial fibrilasyon dediğimiz ritm bozukluğuna yol açabilir.

Tanı

Muayenede tipik dinleme bulgularının olması ile tanıyı koymak zor değildir. Ancak MY derecesini ve sol ventrikülün etkilenme düzeyini anlamak için eko mutlaka yapılır. Sol ventrikülün büyüklüğü hakkında akciğer grafisi de bilgi verir.

Tedavi

Hafif ve orta dereceli MY’nde sol ventrikülün iş yükünü azaltmaya ve vücutta fazla sıvı tutulmasını önlemeye yönelik ilaç tedavisi verilir (tuz kısıtlaması, idrar söktürücü ilaçlar vs). Aynı zamanda mümkünse olaya yol açan neden ile mücadele edilir (endokardit tedavisi, kalp damar hastalığı, hipertansiyon tedavisi vs).

İleri MY’nde hastanın şikayetleri ve sol ventrikülün etkilenme derecesi göz önüne alınarak ilaç tedavisinin ötesine geçmek gerekebilir. Bu aşamada tedavi cerrahi olarak kapağın tamiri (mitral valvulaplasti) veya tamire uygun olmayan durumlarda kapağın değişmesidir.

Zamanı geldiğinde MY’nde cerrahi tedavi en iyi yöntem olmakla birlikte, cerrahi riskin yüksek olduğu hastalarda kasık damarından girilerek (perkütan), yetmezliği azaltıcı işlemler (prostetik ring anuloplasti, mitral kapağa mandal -clip- yerleştirilmesi) yapılabilir.

Atrial fibrilasyon gelişen hastalarda pıhtı gelişimini önlemek için kan sulandırıcı ilaç (coumadin -warfarin-) verilir. Atrial fibrilasyonda kalp hızı yüksek olursa hız yavaşlatıcı ilaçlar da tedaviye eklenir.

Ameliyat edilip protez metal kapak konulan hastaların da hayat boyu “coumadin” kullanması gereklidir.

 AORT STENOZU

Aort kapağı sol ventrikül ile aort arasında bulunur ve normalde sol ventrikülden aortaya atılan kanın tekrar sol ventriküle geri dönmesini önler. Aort kapağı normalde 3 yaprakçıktan oluşur. Aort darlığı (AD), normalde tamamen açılarak kanın ileri doğru gitmesine izin veren aort kapağının, çeşitli nedenlerle daralarak kanı ileri doğru geçişine engel oluşturmasıdır. Normalde aort kapağının alanı 2.5-4 cm2 dir. AD’ında bu alan daralır. Normalde kapak alanı normalin yarısına kadar daralsa bile bir probleme neden olmaz. Ancak, alan 1 cm2’nin altına indiği zaman kanın sol ventrikülden aortaya geçişinde önemli güçlük ortaya çıkar. Sol ventrikül bu güçlüğü başlangıçta, kas kalınlığını ve gücünü artırarak (hipertrofi) yenmeye çalışır. Fakat bu çaba, önünde mekanik bir engel olduğu için eninde sonunda sol ventrikülün yorulmasıyla ve son aşamada da iflasıyla sonuçlanır.

Nedenleri

AD’nın 3 ana nedeni vardır:

• Doğumsal olarak 3 yaprakçık yerine 2 (biküspit) veya tek (üniküspit) yaprakçık olması (biküspit kapak, aynı zamanda aort yetmezliği de yapabilir)

• Kapakçıklarda yaşla kireçlenme (kalsifikasyon) gelişmesi (gelişmiş ve dolayısıyla yaş ortalaması artmış ülkelerde en sık neden)

• Romatizmal kapak hastalığı

Bu nedenler toplumlara göre sıklığı değişkenlik gösterir. Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde 1 ve 2 numaralı nedenler daha ön planda iken, bizi de kapsayan geri kalan ülkelerde romatizmal kalp hastalığı öne çıkar. Romatizmal AD olan hastalarda çoğunlukla mitral kapak hastalığı da (darlık ve/veya yetmezlik) birlikte bulunur. 65 yaş üstündeki AD’nın nedeni çoğunlukla kireçlenmedir.

Şikayetler

AD’nın ciddiyeti, kapak alanına ve sol ventrikül ile aort arasındaki basınç farkına bakılarak değerlendirilir. Başlangıçta çabuk yorulma şeklinde görülen şikayetler, AD’nın ciddi olduğu durumda 3 önemli şikayet haline dönüşür:

• Sol kalp yetmezliği: önündeki engele rağmen çalışan sol ventrikülün artık yorulduğu anlamına gelir.

• Angina (kalbe bağlı göğüs ağrısı): özellikle eforla ortaya çıkar. Kas kitlesi ve maruz kaldığı basıncı artan sol ventrikülün yeteri kadar oksijen alamaması sonucu oluşur.

• Bayılma (senkop) veya baş dönmesi: Özellikle eforla ortaya çıkar. Eforla artması gereken beyin kan akımının darlıktan dolayı yeteri kadar artamaması sonucu oluşur.

Ciddi AD varlığında bu şikayetlerin çıkması (biri veya birden fazlasının) derhal müdahale edilmesi gerektiği anlamını taşır. Özellikle yukarıdaki şikayetlerin bulunduğu hastalarda daha çok olmak üzere (%8-34) ani ölüm de görülebilir

Tanı

AD’ında kalp sesleri tipik özellikler gösterir. Dolayısı ile kalp seslerini dinleyerek bir çok durumda tanı konabilir. Tanıyı kesinleştirmek ve kapak alanı, basınç farkı, sol ventrikülün performansı vs için ekokardiyografi (eko) çok değerli bilgiler verir.Hafif-orta AD ler Eko ile senelik takip edilirler.

Tedavi

AD, zaman içinde yavaş yavaş ilerler, dolayısıyla darlık artar. Tedavide ilaçların fazla bir yeri yoktur. Beraberinde atrial fibrilasyon bulunan hastalarda pıhtı gelişimini önlemek için kan sulandırıcı ilaç (coumadin -warfarin-) verilir. Atrial fibrilasyonda kalp hızı yüksek olursa hız yavaşlatıcı ilaçlar da tedaviye eklenir.

Yapılan tetkikler sonucu (özellikle şikayetleri olan hastalarda) darlığın önemli görüldüğü durumda ameliyat ile kapak değiştirilir (aort valv replasmanı veya AVR). Yeni konulan kapağa protez kapak denir. Çok dayanıklı olması nedeniyle çoğunlukla metalik protez kapak kullanılır, bu durumda hasta hayat boyu kan sulandırıcı warfarin (coumadin) alır. Bazı özel durumlarda ise biyolojik kapak (biyoprotez) kullanılır. Biyoprotezler için coumadin gerekmez ama ömürleri kısadır. 8-10 yıl içinde dejenere olurlar.

Müdahale zamanı gelen hastalarda, cerrahi olarak kapağın değiştirilmesi en iyi tedavi yöntemi olmakla birlikte, cerrahi riskin çok yüksek olduğu durumlarda geçici olarak bir çözüm olmak üzere kasık damarından girilerek balon ile kapağın genişletilmesi (aort balon valvuloplasti) düşünülebilir. Ancak bir kaç ay içinde kapakta yine daralma oluştuğu için bu yöntemin kullanımı sınırlıdır. Fakat son yıllarda cerrahi yüksek risk taşıyan bu grup hastalarda yine kasık damarından girilerek dar olan kapağın üzerine suni bir kapak takılması işlemi (transkateter aortik valv implantasyonu -TAVI-), yüz güldürücü sonuçlarıyla yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

“TAVI” KATETER YÖNTEMİ İLE AORT KAPAK YERLEŞTİRİLMESİ

Yıpranmaya bağlı ileri yaştaki aort darlığı hastalarında, eşlik eden diğer hastalıklar nedeni ile riskli gruba giren ve açık kalp ameliyatı yüksek riskli bulunan hastalarda yeni bir tedavi yöntemi olarak geliştirilen TAVI (Kateter Yöntemi ile Aort Kapak Yerleştirilmesi) 2005 yılından sonra tüm dünyada kullanılmaya başlamıştır. Teknolojinin gelişmesine paralel olarak kullanılan kapak ve yerleştirme sisteminin uygulaması her yıl daha kolaylaşmaktadır. Günümüzde tüm dünyada yılda 10.000 den fazla hastaya uygulanır olmuştur.

Kateter yolu ile dünyada en çok iki kapak kullanılmıştır. Sapien XT (Edwards) ve Corevalve (Medtronic). Bu kapakların yapısı cerrahi olarak yerleştirilen biyoprotez kapaklara benzemektedir.

TAVI uygulaması kateter laboratuvarında; girişimsel kardiyoloji, kalp-damar cerrahisi, ekokardiyografi ve anesteziyoloji ekiplerinin birlikte çalışması ile yapılmaktadır.

Ekiplerin birlikte çalışması en önemli prensiptir.Hasta anestezi altında iken çoklukla kasık bölgesinden giriş yapılmaktadır. Aorta (şahdamarı) aracılığı ile kalbe ulaşılmakta ve kireçlenmiş aort kapak balon ile genişletildikten sonra biyolojik doku protez kapak yerleştirilmektedir. Tüm işlem boyunca yemek borusundan ekokardiyografi ile izlenmektedir. Bu şekilde ölçümlerin hassas bir şekilde yapılması mümkün olmaktadır.

AORT YETERSİZLİĞİ

Aort kapağı sol ventrikül ile aort arasında bulunur ve sol ventrikülden aortaya atılan kanın tekrar sol ventriküle geri dönmesini önler Aort kapağı normalde 3 yaprakçıktan (küspis)  oluşur.

Aort yetmezliği (AY), normalde tamamen açılarak kanın ileri doğru gitmesine izin veren ve kapanarak kanın geriye kaçışını önleyen kapakçıkların, çeşitli nedenlerle tam kapanamaması ve ileri doğru fırlattığı kanın bir kısmının sol ventriküle tekrar geri gelmesi  ve böylece sol ventrikülün işinin (yükünün) artmasıdır. Olayın ne kadar önemli olduğu, oluşturacağı şikayet ve tedavi şekilleri tamamen geri kaçışın ne kadar olduğuna bağlıdır. Geri kaçışın miktarına göre AY derecelendirilir (birinci, ikinci, üçüncü derece gibi. Artan dereceler AY’nin daha önemli olduğunu gösterir.)

Normalde sol ventrikülden aort kapağından geçerek aorta fırlatılan kan, tek yönlü çalışan kapakların kapanmasıyla geri gelemez (resim). Ancak aort yetmezliğinde aort kapağı tam kapanamadığından aorta atılan kanın bir kısmı tekrar sol ventriküle gelir .

Nedenleri

Temelde 3 neden söz konusudur:

• Yaprakçıkların hasar görmesi (yırtılması, deformasyonu vs): romatizmal kalp hastalığı, künt darbelerle yırtılması, kalbin iç zarının iltihabı (endokardit)

• Yaprakçıkların anormal olması (biküspit aort kapağı),

• Yaprakçıkların bağlı bulunduğu aort kökünde genişleme olması: aort anevrizması, hipertansiyon, Marfan sendromu, bazı bağ doku hastalıkları.

AY’ne yol açan faktörler, ülkelere göre değişiklik gösterir. Gelişmekte olan olan ülkelerde en sık neden romatizmal kalp hastalığı iken, gelişmiş ülkelerde aort kökünde genişleme veya kapağın 2 yaprakçıktan oluşmasıdır (biküspit). Biküspit aort kapağı aort darlığının da nedenlerinden biridir. Nedenin romatizmal kalp hastalığı olduğu durumlarda sıklıkla diğer kapaklar (en sık mitral) da birlikte etkilenir. AY, aort darlığı ile birlikte bulunabilir. Bu durumda, ya darlık, ya da yetmezlik daha önemlidir.

Şikayetler

Şikayetler AY ‘nin derecesi ile ilgilidir. Hafif AY’inde hayat boyu şikayet olmayabilir. Ama AY derecesi arttıkça sol ventrikülün aortaya attığı kanın büyük bir kısmı geriye geldiği için sol ventrikül zamanla yorulur, genişlemeye başlar ve ileride ise kasılma gücü azalmaya başlar. Şikayetler de AY’nin önemine göre değişiklikler gösterir. Önemli AY’de her zaman olan şikayet; kalbin atımının sarsıcı bir şekilde hissedilmesidir. Bu his özellikle yatar pozisyonda ve sol tarafa dönüldüğünde artar.

Özellikle gece uykuda kalp hızının daha yavaşladığı saatlerde koroner damarların yeteri basınçta dolmamasına bağlı göğüs ağrısı olabilir.

İlerde sol ventrikülün genişlediği ve kasılma gücünün azaldığı safhada halsizlik, çabuk yorulma ve kalp yetmezliği şikayetleri ortaya çıkar.

Tanı

AY’de kalp sesleri tipik özellikler gösterir. Dolayısı ile kalp seslerini dinleyerek bir çok durumda tanı konabilir. Tanıyı kesinleştirmek ve kapak alanı, basınç farkı, sol ventrikülün performansı için ekokardiyografi (eko) çok değerli bilgiler verir. Sol ventrikülden aortaya fırlatılan kan atım miktarının artmasına (sol ventrikül normalde kendine sol atriumdan gelen kanı aortaya atarken, AY’inde buna aortadan geri kaçan kan da eklenir ve böylece bir atımda aortaya fırlatılan kan miktarı artar) ve atılan kanın bir kısmının tekrar sol ventriküle gelmesine bağlı olarak büyük tansiyon (sistolik) yüksek, küçük tansiyon (diyastolik) ise düşük çıkar. (Örneğin 160/40 mmHg gibi). Hatta dinleme aletiyle (steteskop) yapılan tansiyon ölçümlerinde bazen sesler sıfıra kadar duyulabilir.

Tedavi

AY’nin hafif olduğu durumlarda hastalar, kalbin işini kolaylaştırıcı bazı ilaçlar verilerek eko ile izlenir. Önemli AY, hastada şikayetlere yol açarsa veya şikayet olmasa bile sol ventrikülün aşırı yükten dolayı büyümeye ve bozulmaya başladığı durumlarda cerrahi olarak kapak değiştirilir (aort valv replasmanı -AVR-). Yeni konulan kapağa protez kapak denir. Çok dayanıklı olması nedeniyle çoğunlukla metalik protez kapak kullanılır, bu durumda hasta hayat boyu kan sulandırıcı warfarin (coumadin) alır. Bazı özel durumlarda ise biyolojik kapak (biyoprotez) kullanılır. Biyoprotezler için coumadin gerekmez ama ömürleri kısadır. 8-10 yıl içinde dejenere olurlar.

TRİKÜSPİT DARLIĞI

Triküspit kapağı sağ atrium ile sağ ventrikül arasında bulunur ve sağ atriumdan sağ ventriküle dökülen kanın tekrar sağ ventriküle geri dönmesini önler. Triküspit kapağı normalde 3 yaprakçıktan (küspis)  oluşur.Triküspit kapak hastalıkları yine diğer kalp kapaklarında olduğu gibi; darlık ve/veya yetmezlik şeklinde görülür.

Triküspit darlığı (TD), normalde tamamen açılarak kanın sağ atriumdan sağ ventriküle geçişine izin veren triküspit kapağın, çeşitli nedenlerle daralarak bu geçişe engel oluşturmasıdır.

Nedenleri

TD, diğer kalp kapak darlıklarına göre son derece nadir görülür ve nedeni hemen hemen daima romatizmal kalp hastalığıdır. Tek başına olması son derece nadirdir. Çoğunlukla romatizmal mitral kapak hastalıkları ve daha az olarak da romatizmal aort kapak hastalıkları ile beraber bulunur.

Şikayetler

Kanın dar olan triküspit kapaktan zor geçmesi, mitral darlığındaki mekanizmaya benzer bir şekilde sağ atriumun gerisinde kanın birikmesine (göllenmesi) neden olur. Bu da geriye doğru yansıyarak, boyun toplardamarında genişlemeye, karaciğerin büyümesine, karında (asit) ve bacaklarda (ödem) sıvı toplanmasına neden olur. TD’nın önemli olduğu durumda, sol ventriküle de kan gidişi azalacağı için yorgunluk başlar. Geriye doğru göllenen kan ayaklarda şişkinlik ve karaciğerde büyüme oluşturur. Karaciğer büyümesi o bölgede (karnın sağ üst bölgesi) ağrıya neden olur. Birlikte sıklıkla diğer kapak hastalıkları da bulunduğundan tabloya onlara ait şikayetler de eklenir.

Tanı

Şikayetlerin varlığında tipik dinleme bulguları ve ekokardiyografi (eko) ile kolay tanı konur. Eko ile kapağın hareketleri, alanı, beraberinde triküspit yetmezliği olup olmadığı, kalp boşluklarının büyüklükleri ayrıntılı olarak incelebilir. Ritim bozukluğu açısından EKG, akciğer alanları açısından da akciğer grafisi, istenecek tetkikler arasındadır.

Tedavi

TD belli bir noktaya kadar idrar söktürücü ilaçlar verilerek izlenebilir. Ancak daha ileri durumlarda, beraberinde önemli triküspit yetmeliği yoksa mitral darlığında olduğu gibi balon ile dar olan kapak genişletilir. Ancak diğer kapaklardaki problemler için cerrahi gerekiyorsa o zaman cerrahi olarak da kapak genişletilebilir.

TRİKÜSPİD YETERSİZLİĞİ

Triküspit yetmezliği (TY), triküspit kapağın sağ ventrikülün kasılması sırasında tam kapanamaması ve bunun sonucunda sağ ventrikülden sağ atriuma kanın geri kaçmasıdır Buradaki problem; sağ ventrikülün, pulmoner artere attığı kanın bir kısmının tekrar sağ atriyuma kaçması ve böylece sağ ventrikülün işinin (yükünün) artmasıdır. Olayın ne kadar önemli olduğu, oluşturacağı şikayet ve tedavi şekilleri tamamen geri kaçışın ne kadar olduğuna bağlıdır. Geri kaçışın miktarına göre (eko veya anjiyografide ventrikülün değerlendirilmesi ile yapılır) TY derecelendirilir (birinci, ikinci, üçüncü derece gibi.). Artan dereceler TY’nin daha önemli olduğunu gösterir.

Normalde sağ atriumdan sağ ventriküle gelen kan, sağ ventrikülün kasılmasıyla pulmoner artere atılır (resim). Triküspit kapak yetmezliğinde sağ ventrikül kasıldığında kanın bir kısmı sağ atriuma geri döner.

Nedenleri

TY, bir çok özelliği nedeniyle diğer kapak hastalıklarından farklılık gösterir:

Normal sağlıklı erişkinlerin %70’inde çok hafif derecelerde bulunur (normal veya fizyolojik olarak kabul edilir) ve bir şikayete neden olmaz. Fizyolojik TY, normal muayenede pek fark edilmez ancak eko yapılırsa anlaşılır. Bunun bir önemi yoktur, dolayısıyla bir şey yapılmasına da gerek yoktur.

Fizyolojik olmayan (dolayısı ile kaçağın daha fazla olabileceği) TY’inde ise en büyük neden, yine diğer kapak hastalıklarından farklı olarak, kapak yapısında bozukluk değil fonksiyoneldir (kapağın bağlı bulunduğu yapılar olan sağ atrium veya sağ ventrikülün genişlemesi sonucu triküspit kapağı oluşturan yaprakçıkların uç uca gelememesi). Bu şekilde fonksiyonel TY’ne neden olan durumlar:

• Sol kalp yetmezliği

• Mitral darlığı veya mitral yetmezliği

• Akciğer hastalıkları (KOAH, pulmoner hipertansiyon yapan durumlar)

• Bazı doğumsal kalp hastalıkları (ASD, VSD, PDA)

• Pulmoner darlık

Sıklığı fonksiyonel kadar olmasa da kapağın yapısının bozulmasına neden olarak (organik) TY oluşturan nedenler de vardır:

• Göğüse gelen künt darbeler

• Romatizmal (sıklıkla diğer kapaklar da hastalanmıştır)

• Endokardit

• Ebstein anomalisi

• Bağ dokusu hastalıkları (Marfan gibi)

Şikayetler

Çoğunlukla şikayet oluşturmaz, ama TY’nin ileri olduğu durumlarda; boyunda toplardamarların belirginleşmesi ve nabzın görülmesi, sağ ventrikül aşırı yükten dolayı yetmezliğe girdiği zaman ise karaciğer büyüklüğüne bağlı bu bölgede ağrı, karında sıvı birikimi (asit) ve bacaklarda şişlik (ödem) oluşur. Fonksiyonel TY’de allta yatan hastalığın (sol kalp yetmezliği, KOAH vs) oluşturduğu şikayetler de ön planda olabilir.

Tedavi

Fonksiyonel TY, alttaki neden tedavi edilebilirse azalabilir. Organik TY’inde ise hafif veya orta dereceli olanlar, idrar söktürücü ilaçlarla izlenir. Önemli TY’inde ise diğer kapak hastalıkları varsa ve bundan dolayı cerrahi gerekiyorsa bu esnada triküspit kapağa da müdahale edilir. Cerrahi olarak tedavide kapak tamiri (repair) yapılır, ancak bu mümkün olmuyorsa değiştirilir. Başka kapak hastalığının olmadığı tek başına olan önemli organik TY’inde cerrahi tedavi seçeneği tartışmalıdır.

PULMONER KAPAK HASTALIKLARI

Sağ ventrikülden pulmoner artere fırlatılan kanın tekrar sağ ventriküle geri dönmesini önler. Pulmoner kapak normalde 3 yaprakçıktan (küspis)  oluşur.

Pulmoner kapak hastalıkları yine diğer kalp kapaklarında olduğu gibi; darlık ve/veya yetmezlik şeklinde görülür.

Pulmoner kapak darlığı (PD),

Normalde tamamen açılarak kanın sağ ventrikülden pulmoner artere geçişine izin veren pulmoner kapağın, çeşitli nedenlerle daralarak bu geçişe engel oluşturmasıdır.

Nedenleri

PD’ın hemen hemen tek nedeni doğumsal (konjenital) dır ve genellikle tek başına görülür. Daha az sıklıkta görülen nedenler ise romatizmal kalp hastalığı ve Fallot tetralojisidir.

Şikayetler

Hafif olan darlıklarda herhangi bir şikayet olmaz. Orta ve önemli PD’da ise kanın yeteri kadar akciğerlere (ve dolayısıyla sol ventriküle) atılamamasından dolayı yorgunluk özellikle eforla nefes darlığı oluşur. Bu grup hastalarda tanı çoğunlukla çocuk yaşta konur ve uygun tedavisi yapılır.

Tanı

Şikayetlerin varlığında tipik dinleme bulguları ve ekokardiyografi (eko) ile kolay tanı konur. Eko ile kapağın anatomisi, darlığın ciddiyeti (sağ ventrikül ile pulmoner arter arasındaki basınç farkı -gradient-) araştırılır.

Tedavi

Hafif PD’da bir şey yapılmaz belli aralıklarla izlenir. PD, şikayet oluşturuyorsa veya gradient (dolayısıyla darlık miktarı) çoksa müdahale gerekir. Müdahale, kapağın kasık damarından girilerek balon ile açılması (balon valvotomi) ile yapılır. Başarı oranı çok yüksek olan bu yöntem ile kapakta yeterli açıklık sağlanır. Kapak anatomisinin uygun olmadığı veya darlığın kapakta değil de kapağın üstünde veya altında olduğu durumlarda cerrahi olarak müdahale gerekebilir.

Pulmoner kapak yetmezliği

Pulmoner kapak yetmezliği (PY), normalde tamamen açılarak kanın sağ ventrikülden pulmoner artere geçişine izin veren pulmoner kapağın, tam kapanamaması ve bunun sonucunda pulmoner arterden sağ ventriküle kanın geri kaçmasıdır (kapakların anatomisi ve kalbin çalışma prensipleri için bakınız: kan dolaşımı ve kalp kapakları).

Nedenleri

PY, az derecelerde sağlıklı insanlarda da görülebilir. Bunun bir önemi yoktur ve bir şey yapılması gerekmez. Orta ve ileri derecede PY ise, pulmoner arterde basınç yükselmesine (pulmoner hipertansiyon) bağlı olarak pulmoner arterin genişlemesi ve bunun sonucunda kapak yaprakçıklarının uç uca gelememesine bağlı olarak oluşur (fonksiyonel PY).Nadir olarak görülen nedenler ise romatizmal kalp hastalığı, endokardit, künt göğüs darbeleridir.

Şikayetler

Çoğunlukla pulmoner hipertansiyon gibi altta yatan bir neden olduğu için şikayetler esas neden ile ilgilidir. Ancak kapak problemine bağlı ileri derecedeki PY’de sağ ventrikül yük altında kalacağından çabuk yorulma, eforla nefes darlığı olabilir. Zamanla sağ kalp yetmezliği oluşabilir ve bu durumda karaciğer büyüklüğü, ayaklarda ödem, boyun toplardamarlarında şişlik vs gibi bulgu ve şikayetler çıkar.

Tanı

Tipik dinleme bulguları ve ekokardiyografi (eko) ile kolay tanı konur.

Tedavi

Fonksiyonel PY’de tedavi altta yatan nedene yöneliktir. Kapağın kendisine ait olan nedenlerden dolayı gelişen PY’de, yetmezlik çok önemli olmadığı ve sağ ventrikül etkilenmediği sürece bir şey yapılmaz.

İlaçlara rağmen yeterli kontrol sağlanamayan, sağ kalp yetmezliği oluşturmuş önemli PY’te ise cerrahi olarak kapağın değiştirilmesi düşünülebilir.